SIDA et Développement Durable

4 janvier 2009 in Controverses, Développement durable, Santé

Vérités, inconnues et idées fausses sur le SIDA

Le SIDA, cette terrible maladie, est mal connue du grand public. Et même parfois des médecins. Au début de sa découverte, vers 1983, des idées farfelues ont circulé à son sujet. Un quart de siècle plus tard, on a réalisé des progrès extraordinaires sans qu’on puisse encore fabriquer de vaccin…

Quel rapport entre SIDA et développement durable? La sexualité fait partie de la panoplie de nos besoins de base, de même que la procréation. Est-il possible de les satisfaire sans compromettre la satisfaction des besoins des générations futures si l’épidémie prolifère?

Il s’agit bien d’un débat qui doit être examiné sous la loupe du développement durable à l’instar de l’énergie ou de la production de nourriture, avec la rigueur scientifique d’usage et en laissant nos tabous au vestiaire.

Le SIDA, c’est quoi?

Sans faire de cours de médecine, rappelons les principes de base de cette maladie.

Le SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise) est une dépression du système immunitaire qui rend le sujet nettement plus vulnérable aux maladies opportunistes ainsi qu’aux cancers ou à l’insuffisance rénale, par exemple. Il se manifeste d’abord par des pertes de poids, des infections des voies respiratoires puis des diarrhées ou des fièvres inexpliquées pendant plus d’un mois, voire une tuberculose. Enfin, au stade clinique le plus sévère, le patient peut être atteint du sarcome de Kaposi ou de toxoplasmose cérébrale.

Ces stades sont assez bien corrélés avec une diminution du taux de lymphocytes T (CD4), normalement compris entre 700 et 1.100 unités par mm³ dans un système immunitaire sain.

En dessous de 350, commencent les premiers symptômes. En dessous de 200, le patient est dans un état de SIDA avancé qui conduit à la mort.

Une maladie virale

C’est le rétrovirus VIH (virus de l’immunodéficience humaine) qui est responsable du développement de la maladie. Il provient du VIS (virus de l’immunodéficience du singe). Il existe plusieurs formes de virus qui mutent régulièrement.

Une à six semaines après la première infection, le VIH prolifère rapidement jusqu’à un million de copies virales par millilitre de sang. Le taux de CD4 diminue à 500. Quelques symptômes banals peuvent se déclarer: fièvre, céphalée, asthénie, ulcérations des muqueuses, éruption cutanée…

L’organisme réagit alors pour diminuer le nombre de copies le plus souvent en dessous de 30.000 copies par millilitre, cela en deux à trois semaines, et les symptômes disparaissent.

Mais pas le virus. Il prolifère à nouveau lentement pendant plusieurs années durant lesquelles le taux de CD4 diminue jusqu’aux développements des symptômes généraux puis des maladies opportunistes. L’état infectieux est appelé séropositivité.

Modes de transmissions

Le VIH est présent dans le sang mais aussi dans les sécrétions comme le sperme.

Il se transmet donc quand du sang ou du sperme d’une personne infectée sont en contact avec le système sanguin d’un sujet sain, par une blessure ou une plaie ouverte. Il se transmet aussi plus facilement au travers de muqueuses malsaines.

La transmission est favorisée quand le système immunitaire du patient est affaibli, notamment par l’usage de drogues.

Contrairement à ce qu’on croyait dans les années 80, le VIH n’est pas présent dans la salive et ne se transmet pas en embrassant ou en buvant au même verre qu’une personne infectée, à l’inverse de la mononucléose, par exemple. De même le virus ne se transmet pas au contact de la peau, comme la lèpre ou le choléra, ni par voie aérienne comme la grippe.

Il est sensible aux températures supérieures à 60°C et meurt rapidement en dehors du corps humain. Ainsi, le VIH ne se transmet pas par piqûres de moustiques qui le digèrent, contrairement au parasite du paludisme ou au virus de la fièvre jaune.

La transmission de sang contaminé par injection, lors d’une transfusion ou l’utilisation d’une seringue, infecte le receveur mais le virus meurt aussi rapidement à température ambiante et est rapidement détruit par des désinfectants comme l’alcool ou le chlore. Des seringues à usage unique permettent donc de limiter fortement ce risque de contamination.

Probabilités de transmission

D’après l’OMS, la probabilité de transmission par acte sexuel varie de 0,03 à 0,07% dans le cas de rapport vaginal réceptif, de 0,02 à 0,05% dans le cas de rapport vaginal insertif, de 0,01 à 0,185% dans le cas de rapport anal insertif, et de 0,5 à 3% dans le cas de rapport anal réceptif.

En moyenne donc, la transmission par voie vaginale est de 1/3500 pour l’homme si la femme est séropositive, et de 1/2500 pour la femme si l’homme est séropositif. Encore faut-il que les muqueuses des organes soient saines. Des infections comme l’herpès ou la syphilis augmentent fortement le risque de contagion. On notera aussi qu’un homme circoncis a moins de chance d’être infecté.

La transmission par rapport anal insertif est de 1/1000 et augmente à 1/50 pour un rapport réceptif avec une personne infectée. Cela explique la progression rapide de la maladie dans la communauté homosexuelle masculine surtout chez ceux qui fréquentent de nombreux partenaires.

Les statistiques sont très influencées par le degré d’infection du partenaire. Ainsi, un sujet VIH positif juste au-dessus du seuil de détection de 50 à 200 copies par millilitre est nettement moins contaminant qu’un malade du SIDA dont le taux de copies peut dépasser 1.000.000 par millilitre.

La probabilité de contamination par voie buccale en contact avec les sécrétions est quasi nulle.

Une mère séropositive risque environ une fois sur cinq de transmettre son infection en enfantant. Des techniques médicales préventives et notamment un accouchement par césarienne permet de diminuer ce risque à moins d’un pour cent.

Prévention et traitement

Il n’existe actuellement pas de vaccin après plus de vingt années de recherche.

Parmi les populations de type caucasien, il existe environ 1% d’individus dont la génétique les immunise contre le VIH.

De même, on constaterait qu’environ 5% des prostituées brésiliennes en contact quotidien avec le VIH semblent développer une immunité qui retombe cependant rapidement si elles interrompent leurs pratiques. Ces populations paradoxales suscitent des espoirs de vaccin, dont la mise au point risque cependant d’être trop longue. De plus, ces hypothèses sont très controversées.

Contrairement à une infection classique comme la rougeole, par exemple, l’incubation du SIDA dure plusieurs années et les symptômes sont loin d’être aussi visibles.

Il est aussi difficile de réaliser des tests sur des populations cobayes saines sans compromettre les règles d’éthique.

Le virus du SIDA mute rapidement à l’instar de celui de la grippe. Cela complique également la mise au point d’un vaccin.

Un usage correct du préservatif lors des rapports sexuels diminue les risques de transmission à plus de 99% mais une mauvaise utilisation fait retomber cette statistique à 90% (à l’instar de la couverture contraceptive).

La multithérapie permet de traiter une personne malade du SIDA en faisant remonter son taux de CD4 au-delà de 500 par mm³. La personne infectée ne présente plus les symptômes de sa maladie moyennant un traitement financièrement coûteux et loin d’être neutre pour l’organisme, mais elle reste séropositive. Le risque de transmettre la maladie à un sujet sain diminue.

Epidémiologie mondiale

D’après le programme ONUSIDA, il y aurait environ 33 millions de personnes infectées par le VIH dans le monde dont plus de 30 millions dans les pays en développement. La maladie contamine 2,5 millions de personnes par an dont 1,7 million rien qu’en Afrique subsaharienne.

Sur la carte ci-dessus, la superficie de chaque pays reflète la proportion des séropositifs de la planète (âgés de 15 à 49 ans) vivant dans ce pays en 2003.

Les habitants de nombreux pays en développement n’ont pas accès aux traitements, trop coûteux. Pour une personne qui gagne moins de 2€ par jour, même le préservatif est trop cher. De plus, son usage est souvent interdit par conviction religieuse. Les gouvernements manquent souvent de moyens ou de volonté politique pour informer les populations.

En Afrique subsaharienne, berceau du virus où il est apparu vraisemblablement au début du 20e siècle, la pandémie s’est étendue à 22 millions de personnes.

L’Afrique du nord et le Moyen-Orient comptent moins de 400.000 personnes infectées.

Ainsi, l’Afrique dénombre environ 22,5 millions de personnes contaminées sur 960 millions soit 2,3% en moyenne avec d’énormes différences d’un pays à l’autre.

Le tourisme sexuel est responsable de 4,8 millions de personnes infectées en Asie sur 4 milliards de personnes soit un peu plus d’une personne sur mille.

L’Europe occidentale dénombre 760.000 personnes infectées sur 437 millions, soit un peu moins de deux personnes sur mille.

Enfin, en Amérique latine, il y a 1,6 millions de personnes infectées sur 580 millions, soit un peu moins de trois pour mille.

En Amérique du nord, on compte 1,3 millions de personnes infectées sur 342 millions, soit un peu moins de quatre pour mille.

Parmi les gens infectés, on compte 40% d’hommes et 60% de femmes. Cette disproportion s’explique par le mode de transmission qui est plus élevé pour les rapports réceptifs.

Les communautés à risque dans les pays développés

Les statistiques de transmission permettent d’expliquer les écarts importants de personnes infectées dans les communautés à risque.

Alors que la maladie n’était pas connue, début des années 80, les transfusions au sang contaminé entraînaient très souvent une infection. Aujourd’hui, ce danger est éliminé car les donneurs sont systématiquement analysés.

Les toxicomanes qui pratiquent l’échange de seringues mal désinfectées augmentent le risque de transmission par intraveineuse.

Comme nous l’avons vu, la communauté homosexuelle/bisexuelle est particulièrement affectée.

Les personnes originaires d’Afrique subsaharienne constituent aussi une communauté à risque.

Et en Belgique?

D’après l’Institut scientifique belge de santé publique (ISSP), voici la situation au 31 décembre 2007.

Depuis le début des statistiques en 1986, 20.007 personnes ont été recensées séropositives. Depuis 2003, il y a en moyenne 1000 cas nouveaux par an.

Il est vraisemblable qu’il en existe environ 500 de plus qui n’ont pas encore été dépistés. En effet, environ 50 personnes par an découvrent leur séropositivité lors du diagnostique du SIDA. Ils proviendraient de 500 personnes infectées qui l’ignorent, avec une incubation moyenne de 10 ans.

Parmi les 20.007 personnes recensées séropositives, 3769 ont été diagnostiquées malades du SIDA.

Dans les deux cas, il faut décompter les personnes identifiées mais décédées ou émigrées.

Il n’est donc pas évident d’estimer le nombre de personnes séropositives en Belgique à moins de procéder à des tests statistiques sur un grand nombre de résidents au hasard.

André Sasse de l’Institut scientifique de santé publique (ISSP) pense qu’il y aurait environ 12.000 personnes infectées résidentes en Belgique.

En étudiant les statistiques de dépistage entre 2000 et 2006 (lire «Combien de séropositifs en Belgique?»), on peut alors estimer que 48% de cette population contaminée, soit 5763 personnes proviennent d’Afrique subsaharienne où la maladie est largement plus répandue. Sachant qu’il y a environ 60.000 résidents d’origine subsaharienne en Belgique, environ 10% d’entre eux seraient séropositifs.

Environ 25% des 12.000 séropositifs belges, soit près de 3000 personnes, feraient partie de la communauté homosexuelle/bisexuelle -leur nombre est en augmentation. En supposant que 3% de la population masculine belge forment une communauté de 150.000 homo/bisexuels, 2% seraient infectés.

Les contaminations par transmission intraveineuse (transfusion, toxicomanie) et mère-enfant à l’accouchement seraient inférieures à 2%, soit moins de 250 personnes.

Seuls 8% des personnes infectées, soit environ 1000 personnes, ne font partie d’aucun de ces groupes à risque et forme ce qu’on peut appeler le « groupe neutre ». En Belgique, il y a environ 10 millions de personnes qui ne font pas partie de la communauté homo/bisexuelle ou subsaharienne ou toxicomane. Parmi cette communauté, seulement 0,01% des personnes seraient infectées, soit environ 400 hommes et 600 femmes.

Une «chance» sur 30 millions

Le risque zéro n’existe pas mais supposons qu’un homme sain ait une relation vaginale non protégée avec une femme de la communauté neutre qui a donc une occurrence sur 8000 d’être séropositive. Le risque d’être contaminé est d’environ 1 sur 30 millions soit moins que le risque d’attraper le cancer si une personne fume une seule cigarette à côté de vous ou bien celui de mourir en parcourant 1 km à vélo.

Une femme saine qui a un rapport vaginal avec un homme de la communauté neutre a la même probabilité d’être infectée. En admettant qu’il puisse faire partie de la communauté homo/bisexuelle (3000 sujets infectés supplémentaires), la probabilité est d’environ 1 sur 4 millions.

Le danger d’un rapport anal réceptif avec ce même partenaire bondit à 1 sur 73.000 soit environ le risque de décéder d’une chute durant les 30 prochains jours.

Dans tous ces cas de figures, il y a un écart entre la crainte de la maladie et le danger réel. Celui-ci a été véhiculé par des films dans les années 80 ainsi que des campagnes de sensibilisation nécessaires mais volontairement non nuancées.

En effet, ces campagnes d’information et de prévention ne pouvaient se permettre de préciser ces statistiques extrêmement discriminantes qui auraient pointé du doigt les personnes d’origine subsaharienne, les homosexuels masculins et les toxicomanes.

Bien entendu, la majorité de la population de ces communautés n’est pas infectée par le VIH. Simplement le risque qu’elle ne le soit pas est plus important que dans la communauté neutre.

Un dépistage individuel indispensable

Il n’est donc pas utile de se faire un sang d’encre au moindre déchirement de préservatif voire si on oublie sporadiquement de se protéger. Un test de VIH vous rassurera définitivement dans l’immense majorité des cas.

On objectera qu’il vaut mieux ne pas jouer avec la chance et systématiser l’usage du préservatif puisqu’il diminue davantage le risque.

C’est vrai mais le risque est notre quotidien. Pourquoi la voiture, le cheval, le vélo, le ski, la consommation d’alcool ou de nourriture moins diététiques? Nous pratiquons chaque jour une balance d’intérêt entre le danger et le plaisir procuré par ces pratiques. Encore faut-il être bien informé des statistiques pour réaliser le juste équilibre de cette balance d’intérêt.

Dans le cas du SIDA, certains peuvent éprouver un plaisir moindre à l’utilisation du préservatif ou trouver que «mettre des gants» de crainte d’être infecté par son partenaire casse l’image d’Epinal de la relation amoureuse.

Il semble en tout cas indispensable que chacun se prête au dépistage du VIH afin de savoir s’il peut contaminer ou non son partenaire en cas de rapports non protégés. D’autant plus qu’il existe aujourd’hui des thérapies pour traiter la maladie ou la prévenir ainsi que pour diminuer la virulence de la personne infectée.

Une personne séropositive peut avoir une vie sexuelle normale à condition de systématiser l’usage du préservatif.

Dépistage et statistiques

Les taux de séropositivité varient fort d’un pays à l’autre. Il faut cependant relativiser la probité des chiffres puisque les dépistages ne sont jamais systématiques et que les techniques statistiques augmentent la probabilité d’erreur.

Au Sénégal, par exemple, le taux n’est que de 1% alors qu’il grimpe à 7% au Congo où le SIDA a été identifié la première fois en 1959.

En 1992, l’Ouganda subissait un taux de séropositivité de 30%. Grâce à une campagne de sensibilisation en encourageant l’usage systématique du préservatif le taux de prévalence est retombé à 6% en 2004.

Par contre, le gouvernement sud africain a nié la relation de cause à effet entre le VIH et le SIDA ainsi que son mode de transmission par voie sexuelle. Pour eux, c’était une invention des pays occidentaux pour discriminer les populations africaines. En quelques années, le taux de séropositivité a grimpé à 30%.

Le futur n’est pas maintenant

Le vaccin contre le SIDA risque de se faire attendre longtemps encore, contrairement aux traitements. Quand bien même celui-ci existerait, il faudrait encore l’administrer aux milliards d’humains les plus concernés mais aussi les plus pauvres.

Faudra-t-il admettre que la maladie tue des millions de personnes chaque année comme le paludisme faute de moyens financiers et humains pour le soigner?

Peut-être aussi l’espèce humaine va-t-elle réagir par darwinisme et évoluer vers une résistance accrue à ce rétrovirus. Ainsi, la population simiesque a-t-elle évolué vers plus de résistance, et vit aujourd’hui sans être particulièrement menacée avec le VIS sans avoir pratiqué ni prévention ni traitement bien évidemment.

La discrimination est injustifiable

Dans l’état actuel des connaissances, il est cependant clair que la discrimination à l’égard des personnes contaminées ne se justifie absolument pas. La probabilité de contagion en dehors des pratiques sexuelles étant quasi inexistante, infiniment moindre que celle d’attraper une grippe – 220.000 morts en 2007 dans l’Union européenne – ou de développer un cancer en présence de fumeurs. Il serait excessif d’interdire l’accès d’un séropositif dans un groupe sain (bureau, école, centre de loisirs…).

Il faudra cependant encore des années pour que la population abandonne ce réflexe d’exclusion à l’égard des séropositifs tant nous avons été mis en garde depuis 25 ans contre cette maladie paradoxale, à la fois très peu contagieuse mais très mortelle dans le monde, surtout dans le tiers-monde.

Laurent Minguet

Sources:

ISSP, Epidémiologie du SIDA et de l’infection à VIH en Belgique (31 décembre 2006).

ISSP, Le VIH/SIDA en Belgique (31 décembre 2007).

INED, Populations en chiffres.

Office des étrangers, Statistiques, Population étrangère/Royaume par nationalité (2 janvier 2009).

Wikipedia, SIDA. – Discussions avec Michel Moutschen (Université de Liège) et André Sasse (ISSP/OMS).
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